ネットワークの存在、また、アメリカ医療保険の世界 ④でクリニックで診察を受けるのと、病院で診察をするのでは保険計算が異なるというコト、お分かり頂けたでしょうか。
今までお話ししてきた内容は、ネットワーク内を利用したコトを前提に説明させて頂きました。それでは、ネットワーク外、Out Of Networkの場合はどうなのでしょうか。
今回は、先ずURC(Usual, Reasonable and Customary)もしくは、UCR(Usual, Customary and Reasonable)という保険用語をご紹介します。URCとUCRは同じ意味です。
保険会社はAllowed Amount(認可額)を算出します。その金額を決める基になるのがURC/UCRなのです。アメリカは大国です。同じ治療でも、区域によっても医療費価格が大きく異なります。URCは、その区域のおよそ７割から８割のプロバイダーが使用している数値を目安とします。URC70と保険契約プランであるとすると、Allowed Amountは７割のプロバイダーが使用している金額というコトになります。
例）
Out of Network Benefits:
Deductible – $1000
Co-insurance – 70%
URC/UCR – 70
Out of Networkの場合、クリニックを利用してもDeductibleの対象となるプランが一般的です。仮に上記のプランで、既にDeductible＄１０００に到達していたとして、別のClaimが上がってきた場合、以下のようになります。
Charge Allowed Amount Over URC Patient Responsibility Amount paid
(請求金額) ( 認可額) (超過額) ( 患者合計負担額) ( 医療機関に支払われた金額)
＄１０００ ＄８００ ＄２００ ＄４４０($２００＋＄２４０) ＄５４０
だんだん数学の時間になってきたみたいですみません(笑)。
Allowed Amount＄８００と査定された場合、超えた＄２００は保険の対象にはなりません。保険会社は、あくまで＄８００の７０％を支払うコトになります。
ここでさらに留意して頂きたい点は、手術等の場合、医師や病院施設がネットワーク内であったとしても、麻酔科師は、指定することも出来ませんし、ほとんどの場合ネットワーク外です。病院を利用するにあたっては、それぞれのプロバイダーから請求書が上がってきたり、ネットワーク外の請求書が上がって来たりと、戸惑うかも知れません。
アメリカ医療保険の世界、かなり複雑です。ここでご紹介している内容が、少しでもお役に立てれば幸いです。
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