このトピック、ちょっと固いかなと思っていましたが、読んでくださる方が多いと分かりましたので続投です(笑)。
先ずは、Deductible(ディダクタブル)です。車両保険で良く聞かれる言葉ですが、年間で最初に自己負担しなければならない金額です。そして、Co-Insurance(コーインシュランス)は、Deductibleを超えた医療費に対し、保険会社から支払われる給付割合です。
仮に保険契約プランが、＄１０００のDeductibleで、Co-Insuranceが８０％だったとします。病院を利用した場合以下のように計算されます。
- 病院施設費用 ＄１０００
- 医師費用 ＄７００
- 検査費用 ＄３００ 合計請求金額 ＄２０００（それぞれの数字はあくまで仮定です。）
患者様負担額 ＄１０００ + ＄２００(Patient Co-Ins ２０%)
＝＄１２００
保険会社支払額 ＄８００
各プロバイダーは、それぞれClaim(クレイム:医療保険給付申請書)を保険会社に送付します。保険会社は、保険加入者の契約プランに基づき計算を行います。
その結果は、EOB(Explanation Of Benefits)と呼ばれ、プロバイダーそして保険加入者へ送られます。プロバイダーは、EOBを元に患者様へ請求書を送ることになります。プロバイダーは、それぞれ独立していますので、複数の請求書を受け取ることが予想されます。
そして、アメリカ医療保険の世界③で、既にお話ししたCo-Payコーペイですが、これはクリニック診療所で診察を受けた場合に、その場で支払う所定金額です。これは、あくまでもネットワーク内の医療機関であることが条件となります。保険契約内容によりますが、通常＄１０から＄２５のCo-Payの支払いのみで、後から医療機関より請求書を受け取ることはありません。
病院を利用するのと、クリニックを利用するのとでは医療負担額がかなり違います。Deductible＄１０００に到達した場合は、その後、年内は２０％の負担額で済みますが、また＄２０００の治療を受けたとしても、＄４００は患者様負担額です。
私自身、命を脅かすような場合を除いて、先ずは、Urgent Careアージェントケアに行かれることをお勧めしていました。米国のアージェントケアは、比較的遅い時間まで空いており、土日祭日に関係なく対応してくれ、ネットワーク内であればCo-Payのみです。
米国本土で病院と言われる場所は、あくまで入院施設のある医療機関を意味します。この施設を利用した場合、Outpatient(外来)扱いとなり、保険ではDeductibleの対象となります。私は、このコトを周知しておらず、病院施設の検査機関で血液検査と尿検査をして、＄１２００以上の請求書を受け取ったことがあります。もう、驚き過ぎて、笑うしかありませんでした(笑)。アージェントケアクリニックのお医者様に言われて行ったのですが、医師は保険がどのように計算されるかまではノータッチです。
検査機関も、ネットワーク内、Co-Payで収まるかどうか、自分で確認されてから行かれた方が良いと思います。お医者様が言ったから、では通用しない世界です。
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